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基本案情

　　患者孫某2006年6月23日因左側(cè)頜下腫物一個月余，到被告A醫(yī)院就診， 8月2日行左側(cè)頜下腺腫物切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較慢，被告A醫(yī)院在出院醫(yī)囑上要求繼續(xù)抗炎及半年復(fù)查和門診。后又到被告B醫(yī)院就診，被告B醫(yī)院病理會診為低度惡性多形性腺癌，診斷為左頜下惡性多形性腺癌術(shù)后。2006年8月16日在全麻下進行左側(cè)肩胛舌骨上清掃術(shù)， 2007年4月17日在局麻下行左頜下腺惡性多形性腺瘤術(shù)后探查術(shù)2007年8月27日在全麻下行做頜下腺術(shù)后探查術(shù)。2009年3月可疑肺部轉(zhuǎn)移，2009年5月21日在外院行右肺下葉切除及上葉結(jié)節(jié)切除術(shù)，在該院進行化療治療，經(jīng)過多次手術(shù)，患者已經(jīng)不堪重負，咽喉及舌神經(jīng)損傷、唾液無法分泌，吞咽困難，又因為頜下腺手術(shù)損傷舌神經(jīng)，致使舌面神經(jīng)痙攣，失去味覺，也因為多次手術(shù)口腔長期潰瘍，左側(cè)牙齦肌肉萎縮，經(jīng)過肺部手術(shù)，患者呼吸困難，右胳膊活動受限，生活不能自理，需要長期護理。綜上，將二被告訴至法院。訴訟過程中，患者死亡，其繼承人作為原告繼續(xù)參加訴訟。　

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審理過程

　　訴訟過程中，經(jīng)原告申請，法院委托某鑒定機構(gòu)對本案進行鑒定，鑒定機構(gòu)認(rèn)為：

　　1、被告A醫(yī)院：(1)根據(jù)被鑒定人左側(cè)頜下有一腫物，B超檢查示左頜下腺內(nèi)低回聲團塊(性質(zhì)待定)以“左下頜腫物待查收入院符合臨床診斷思維，具有手術(shù)指征。”(2)2006年8月2日術(shù)中根據(jù)腫瘤的情況，考慮惡性可能，而采取沿腫物外0.5厘米擴大切除不違反治療基本原則，但是術(shù)中未做冰凍病理學(xué)檢查，存在不當(dāng)。同時未見對腫物與頜下腺的關(guān)系、腫物及頜下腺大小情況的描述，結(jié)合此次術(shù)后14天術(shù)中分離頜下腺并將其摘除的描述，提示該次手術(shù)中未能將左側(cè)頜下腺完全切除的可能性較大，未達到手術(shù)治療的要求，存在過失。(3)根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查可見該腫瘤侵犯橫紋肌組織和神經(jīng)，該情況應(yīng)考慮進行放療，現(xiàn)有病歷中未見明確告知放療的醫(yī)囑，存在告知上的缺陷，但出院醫(yī)囑有2周后門診復(fù)查，做進一步治療的記載，是或否明確告知需要進行放療難以判斷，建議由法院認(rèn)定，同時要考慮到被鑒定人出院后1周已到外院就診的情況。

　　2、被告B醫(yī)院：(1)根據(jù)被鑒定人的病史及病理會診結(jié)果，低度惡性多形性腺癌，為了達到手術(shù)根治的目的，2006年8月16日進行左側(cè)肩甲舌骨上清掃術(shù)符合手術(shù)治療的要求，由于主要針對淋巴清掃，術(shù)中未見明確的腫物，故不要求進行冰凍病理學(xué)檢查。以后多次考慮腫瘤復(fù)發(fā)，而采取探查術(shù)符合治療原則。2006年12月9日及2007年4月17日術(shù)中未見有明確腫物，沒有進行冰凍病理學(xué)檢查的要求。2007年8月27日術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物而進行術(shù)中冰凍檢查，符合常規(guī)。(2)鑒于患者2006年8月2日術(shù)后病理檢查即提示左下頜腺多形性癌并侵犯肌肉組織和神經(jīng)，故術(shù)后應(yīng)考慮給予放療(由于該腫瘤對化療不敏感，故術(shù)后以放療為主要治療手段)根據(jù)現(xiàn)有病歷材料，被鑒定人在該院前3次出院醫(yī)囑中均有“繼續(xù)放化療”的醫(yī)囑，但未能進行放化療的原因難以判斷，是否為醫(yī)院因素所致建議法院給予認(rèn)定。(3)被鑒定人2007年8月27日術(shù)后病理診斷為(左下頜)粘液表皮樣癌，雖該診斷存在偏差，但是術(shù)后即給予放療，符合左下頜腺多樣性腺瘤癌變的治療原則，此后未導(dǎo)致誤診。

　　鑒定意見：在對被鑒定人的診療過程中，被告A醫(yī)院存在術(shù)中未進行冰凍病理學(xué)檢查，未能將左頜下腺完全摘除、未及時告知術(shù)后需要放療等情況的不當(dāng)(告知是否存在過錯需要法院認(rèn)定);被告B醫(yī)院存在未能及時進行放化療的過失(是否為醫(yī)院因素所致需法院認(rèn)定)。上述過失在患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的結(jié)果中起到次要作用(被告A醫(yī)院為主、被告B醫(yī)院為輔)。

　　法院查明：2006年8月14日至2007年9月4日期間，患者先后四次入住被告B醫(yī)院接受治療，前三次出院時，被告B醫(yī)院為患者開具的出院介紹信和證明書中均未對“放化療”作出醫(yī)囑或建議。上述期間，被告B醫(yī)院患者門診醫(yī)療手冊中也無有關(guān)“放化療”的相關(guān)醫(yī)囑或建議。2007年9月4日，被告B醫(yī)院為患者開具的出院介紹信和證明書中寫明“建議出院后行放療治療”。2007年9月17日患者在被告B醫(yī)院開始接受放療。　

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法院審理

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。訴訟中患者去世，法院依法通知其繼承人參加訴訟。

　　法院依照鑒定結(jié)論與當(dāng)事人舉證情況分析如下：首先，被告A醫(yī)院與被告B醫(yī)院相繼對患者所患疾病進行治療，兩家醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的結(jié)果之間存在一定程度的關(guān)聯(lián)。被告A醫(yī)院未進行冰凍病理學(xué)檢查，未將左側(cè)頜下腺完全摘除的可能性存在，依據(jù)鑒定結(jié)論該院存在過失，雖該院質(zhì)疑冰凍病理學(xué)檢查的必要性與左側(cè)頜下腺未完全摘除是否為客觀事實，但拋開上述兩點外，被告A醫(yī)院在手術(shù)完畢后沒有證據(jù)證實其準(zhǔn)確客觀的告知了患者進行放療的治療措施，也不能因為患者出院時醫(yī)囑載明的“兩周后門診復(fù)查，做進一步治療”而豁免被告A醫(yī)院在患者出院告知義務(wù)的不完整所產(chǎn)生的責(zé)任，當(dāng)然法院也應(yīng)考慮患者在術(shù)后1周就赴他院繼續(xù)治療的事實對上述告知行為的影響。

　　其次，被告B醫(yī)院在2006年8月16日首次手術(shù)后的手術(shù)病歷記載中均出現(xiàn)“繼續(xù)放化療”，而沒有證據(jù)證實上述告知得到患者與患者家屬的確認(rèn)。反觀患者治療的過程中直到2007年9月17日才進行了首次放化療措施。法院以為本案中患者未進行放化療的原因不能歸責(zé)于患者本人，被告B醫(yī)院的告知義務(wù)存在過失。

　　以上分析可以顯見兩家醫(yī)院均不同程度的存在對患者術(shù)后缺乏相應(yīng)告知、建議，而這些告知行為缺乏，可能是患者病患部位腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的原因，但客觀的講，上述事實并非絕對性產(chǎn)生損害后果，因鑒定結(jié)論中對此亦有表述即“第一次手術(shù)時可能已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，只是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平無法發(fā)現(xiàn)”。法院依照鑒定結(jié)論所確定的兩家醫(yī)院存在的過失所起的次要作用，再結(jié)合上述責(zé)任與損害結(jié)果存在一定概率的或然性，確定兩家醫(yī)院對損害結(jié)果的發(fā)生累計承擔(dān)三分之一責(zé)任。

　　在累計責(zé)任中由被告A醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)百分之六十的責(zé)任、被告B醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)百分之四十的責(zé)任。兩家醫(yī)院共計賠償數(shù)額為其中三分之一即439557.83元，被告A醫(yī)院負擔(dān)其中263734.7元，被告B醫(yī)院承擔(dān)175823.13元。