人壽保險理賠指南的各種規(guī)定

分別包括理賠申請要求，對客戶提供單證、資料的要求，死亡給付，健康險給付，殘疾給付這五個方面，具體如下所述：

（一）理賠申請要求

1、報案方式：網(wǎng)點柜面、電話(報案電話詳見附表1)、傳真等。

2、申請人：

（1）被保險人

（2）監(jiān)護(hù)人

（3）受益人—保險單指定受益人

（4）法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險金作為遺產(chǎn)分配。

原則：我國遺產(chǎn)繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承。

法定繼承順序：

（1）第一順序：配偶、子女、父母（2）第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母以上申請人均可以委托代理人辦理申請理賠事宜。

3、報案時間

（1）一般按照各險種的條款具體要求（2）公司要求：在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療(指定和認(rèn)可的醫(yī)院見附表1)，要在3日內(nèi)通知本公司;被保險人身故，須在24在小時內(nèi)通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。

4、索賠時效索賠時效的起始時間是自對保險人具有請求給付保險金權(quán)利人知道保險事故發(fā)生之日起。1、人壽保險索賠時效為5年;2、除人壽保險以外的人身保險索賠時效為2年。

（二）對客戶提供單證、資料的要求

1、一個理賠案件，應(yīng)收取客戶的單證、資料包括：（1）保單資料（2）客戶身份資料（3）填寫單證資料（4）相關(guān)證明資料。

2、以上所提供的單證、資料要求齊全、真實、清楚，提供復(fù)印件應(yīng)提供原件供柜面人員核對。

3、正常續(xù)保的，含有疾病保險責(zé)任的險種保單，由于疾病原因造成的保險金給付，出險在觀察期內(nèi)的，需提供上一年度所承保的保單。

（三）死亡給付

1、不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時共同所需的一般資料：（1）理賠申請書（2）保險合同和最近一次保險費(fèi)的繳費(fèi)憑證（3）受益人的身份證明或繼承人身份證明和關(guān)系證明（4）委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明（5）戶籍注銷證明或殯葬證明（6）本公司認(rèn)為必要的其它文件。

2、不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時所需的個別資料1、意外傷害死亡給付意外傷害死亡原因證明(醫(yī)學(xué)死亡證明)交警部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》工傷死亡事故處理證明刑事案件，公安部門出具案情證明必要時尸體檢驗報告2、疾病死亡醫(yī)學(xué)死亡證明書(第二聯(lián))必要時尸體檢驗報告3、宣告死亡人民法院宣告死亡的判決書4、自殺死亡給付死亡原因證明交警部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》公安刑偵部門出具的案情證明必要時尸體檢驗報告

3、死亡給付注意事項

（1）境外死亡：應(yīng)出具所在國使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)確認(rèn)的有效書面死亡證明材料

（2）保險責(zé)任范圍內(nèi)的自殺，可按疾病死亡處理

（3）按《保險法》規(guī)定二年內(nèi)自殺身亡者不負(fù)保險責(zé)任

（4）宣告死亡：

1、宣告死亡的認(rèn)定：公民下落不明滿4年的;意外事故下落不明滿2年或經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存的經(jīng)利害關(guān)系人申請人民法院依照法定程序宣告

2、人民法院宣告死亡之日為出險時間(3)經(jīng)證實被保險生還，應(yīng)追回已給付的保險金(4)下落不明滿4年的被保險人宣告死亡，按疾病死亡給付;因意外事故下落不明滿2年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付

（四）健康險給付

（1）不同出險原因造成的保險事故，健康險給付時共同所需的一般資料：1、理賠申請書;2、保險合同和最后一次保險費(fèi)的繳費(fèi)憑證;3、出院小結(jié)、住院費(fèi)用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)院證明等?;4、被保險人的身份證明;5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;6、本公司認(rèn)為必要的其它材料。

（2）不同死亡原因造成的保險事故，健康險給付時所需的個別資料。1、醫(yī)療費(fèi)用出院小結(jié)、住院費(fèi)用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)院證明等。如果承保意外醫(yī)療門診保險需提供門診病歷及原始醫(yī)療門診收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)。如果意外醫(yī)療費(fèi)用，需提供發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由公安部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。2、重大疾病被保險人在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、CT報告等與疾病有關(guān)的各項生化檢查報告。(三)健康險給付注意事項1、醫(yī)療費(fèi)用給付要在公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;如需轉(zhuǎn)非指定醫(yī)院治療，需持轉(zhuǎn)院診斷證明到本公司申請，同意后方可轉(zhuǎn)院;需異地治療的，要到大連市衛(wèi)生局開具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)本公司同意后方可到異地住院治療;第三者責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用，公司不承擔(dān)，具體按照險種條款執(zhí)行;因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的需出具醫(yī)院的急診證明或病歷上加蓋急診章。2、重大疾病給付必要時被保險人應(yīng)到公司指定的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

（五）殘疾給付

（1）殘疾給付所需資料：1、理賠申請書；2、保險合同及最近一次保險費(fèi)的繳費(fèi)憑證；3、被保險人的身份證明；4、本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書；5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。

（2）殘疾給付注意事頂1、殘疾(身體高度殘疾)的評殘鑒定：被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾(高度殘疾)，應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進(jìn)行鑒定。2、殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)在不同時期的條款中所列項目和標(biāo)準(zhǔn)各有所不同，因此在執(zhí)行中應(yīng)以條款約定為準(zhǔn)。

6、豁免保費(fèi)

（1）豁免保費(fèi)所需資料1、理賠申請書;2、保險合同和最近一次保險費(fèi)的繳費(fèi)憑證;3、?投保人死亡、高度殘疾或被保險人患重大疾病的有效證明;4、被保險人和投保人的身份證明;5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;6、如為監(jiān)護(hù)人，應(yīng)提供監(jiān)護(hù)人的身份證明以及與被保險人的關(guān)系證明;7、本公司認(rèn)為必要的其它文件。

（2）注意事項1、豁免條件條款約定的對于為子女投保的投保人死亡或高度殘疾。(如國壽英才少兒保險、兒童保險)條款約定的，對于被保險人患重大疾病或高度殘疾。(如重大疾病終身保險、康寧終身保險、97版鴻壽養(yǎng)老金保險)2、豁免保費(fèi)開始時間：出險時間之后的第一交費(fèi)日開始豁免。