基本案情

患者鄭某，既往6年前曾診斷非霍奇金淋巴瘤，經(jīng)過(guò)化療之后達(dá)到部分緩解，后間斷予以中藥及化療。2017年1月25日因“發(fā)熱、咳嗽1天伴咽干”就診于鄭州某醫(yī)院發(fā)熱門診，胸片顯示左下肺炎不除外，給予口服抗生素、退燒藥，建議三日后門診復(fù)查。此后患者病情以持續(xù)發(fā)熱、肺部病變?yōu)轱@著特征，并于1月29日因病情未見明顯好轉(zhuǎn)來(lái)院復(fù)查，給予血常規(guī)檢查，考慮為病毒感染，白細(xì)胞減少，繼續(xù)給予抗生素、升白細(xì)胞治療。1月31日患者到醫(yī)院急診就醫(yī)，并于2月1日因發(fā)熱持續(xù)，病程無(wú)進(jìn)展收感染科住院治療。住院后由于病情加重，喘憋明顯，2月5轉(zhuǎn)入呼吸科，復(fù)查胸片提示雙肺整體透過(guò)度減低，雙肺大片實(shí)變影，患者喘憋逐漸加重，轉(zhuǎn)入ICU，此后一直在ICU治療，但患者病情持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)，3月3日行氣管切口術(shù)，患者出現(xiàn)多臟器損害情況；3月19日患者出現(xiàn)明顯低氧血癥及二氧化碳潴留，病情惡化處于危重狀態(tài)，3月21日清晨醫(yī)治無(wú)效死亡。

患者家屬認(rèn)為，醫(yī)院初診時(shí)不負(fù)責(zé)任，診斷錯(cuò)誤，用藥不當(dāng)，耽誤了鄭某治療最佳時(shí)間，后又在住院和重癥搶救期間有不可挽救的失誤，最終造成鄭某病逝，醫(yī)院對(duì)鄭某的死亡有不可推卸的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，向法院提起訴訟。

被告醫(yī)院辯稱, 患者鄭某兩次門診治療，包括急診接診，院方均進(jìn)行了相關(guān)檢查，并囑患者不適隨診，但是患者病情發(fā)展非?？?，入院后病情明顯加重，是臨床比較罕見的病例，院方積極尋找原因?qū)ΠY治療，但依然無(wú)效。院方在整個(gè)診療過(guò)程中符合診療規(guī)范，盡到了診療義務(wù)及注意義務(wù)，患者短時(shí)間病情迅速加重是其自身疾病所致，不應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

律師分析

筆者認(rèn)為，本案中患者病情呈進(jìn)行性迅猛發(fā)展，很快出現(xiàn)多臟器衰衰竭，死亡原因尚不完全明確。由于患者死亡后未能行尸體剖驗(yàn)，以致本案不能在法醫(yī)病理學(xué)上對(duì)其肺部病變的性質(zhì)、范圍和程度進(jìn)行查明和評(píng)價(jià)；依據(jù)現(xiàn)有的病歷材料，在臨床醫(yī)學(xué)的立場(chǎng)上患者的肺部感染和病變的具體原因也不能完全明確，故本案中對(duì)于責(zé)任的劃分存在一定難度。但醫(yī)院在對(duì)患者的診療過(guò)程中確實(shí)存在一定的過(guò)錯(cuò):

一、門診病歷材料記載顯示，患者于2017年1月29日再次赴醫(yī)院復(fù)查，主訴發(fā)燒5天、體溫達(dá)39.3℃。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞總數(shù)明顯減少。對(duì)此臨床診斷其病情：左下肺炎，病毒感染，白細(xì)胞減少，繼續(xù)予以頭孢類抗生素以及升白藥物；2017年1月31日患者第三次門診復(fù)診，記載訴發(fā)熱一周，最高體溫達(dá)39℃，記載血壓測(cè)定、肺部聽診結(jié)果，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞進(jìn)一步減少。以上兩次門診復(fù)查病歷之中對(duì)患者的生命體征記載不完整或缺少，不符合病歷書寫基本規(guī)范要求和基本查體要求。

二、根據(jù)臨床《內(nèi)科學(xué)》教科書以及《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，在門診就診階段經(jīng)抗生素治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估；若72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，應(yīng)仔細(xì)分析原因，做必要的檢查包括病原學(xué)檢查。本案患者1月29日、1月31日兩次復(fù)診的病情記載和血常規(guī)檢查結(jié)果，均提示患者病情呈加重趨勢(shì)，抗生素治療無(wú)效。故臨床上需按照治療指南與其病情進(jìn)行相應(yīng)處理，例如復(fù)查胸片或胸部CT片，痰液致病菌檢查以及血清相應(yīng)病毒抗體檢查等；且患者病情變化和結(jié)果也具有收入住院觀察和進(jìn)一步檢查的適應(yīng)癥。對(duì)此，醫(yī)院的診療工作不符合診療規(guī)范的要求，未能及時(shí)評(píng)價(jià)病情程度和進(jìn)一步行相應(yīng)的檢查，對(duì)于患者病情的發(fā)展和治療結(jié)果具有不利的影響。

三、患者入院后至2月5日期間，針對(duì)患者持續(xù)高熱物理措施和激素運(yùn)用降溫不佳情形，未能及時(shí)行胸部影像學(xué)檢查，也未針對(duì)其自身疾病特點(diǎn)早期給予抗病毒藥物及增加自身免疫藥物等，以致病情發(fā)展至2月5日患者處于明顯喘憋時(shí)發(fā)展為重癥膿毒癥、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性肝損害等而轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科(ICU)，故醫(yī)院在患者入院早期階段的診療措施存在不足。

綜上所述，醫(yī)院在對(duì)患者門診和收入住院的臨床病情診療過(guò)程中，在門診復(fù)診階段和收入住院早期階段對(duì)其肺部病情運(yùn)用抗生素治療效果的評(píng)價(jià)、影像學(xué)復(fù)查以及綜合治療措施方面存在不足，存在一定過(guò)錯(cuò)。但因本案患者死亡后未進(jìn)行尸體剖驗(yàn)，故明確醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間的原因力大小尚有一定困難。

根據(jù)本案病歷資料可以說(shuō)明，醫(yī)院在對(duì)患者持續(xù)發(fā)熱并有肺部病變的治療期間，的確存在門診復(fù)診和入院早期階段對(duì)抗生素治療效果的評(píng)價(jià)、影像學(xué)檢查以及綜合治療措施方面關(guān)注不足等醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，患者死亡符合重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡的臨床學(xué)特點(diǎn)。但是，患者既往罹患非霍奇金淋巴瘤對(duì)于肺炎發(fā)展可能具有一定的內(nèi)在基礎(chǔ)作用，患者肺間質(zhì)病變的致病原因不明，而這些問(wèn)題只能通過(guò)尸體剖驗(yàn)才能從病理學(xué)角度認(rèn)定，否則無(wú)法對(duì)于導(dǎo)致患者死亡的各種因素之間的原因力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。本案中患者家屬應(yīng)當(dāng)對(duì)無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)不利后果,甚至是敗訴風(fēng)險(xiǎn)。但是，根據(jù)當(dāng)時(shí)院方就尸檢事宜出具的告知書內(nèi)容來(lái)看，患方難以對(duì)拒絕尸檢的后果進(jìn)行理性的判斷，拒絕尸檢應(yīng)被理解。另外，患方對(duì)于醫(yī)方提出的患者臨床死亡原因亦基本認(rèn)可。因此本案可根據(jù)患者死亡的臨床原因進(jìn)行分析，從臨床角度來(lái)看，患者死亡緣于重癥肺炎。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)主要與肺炎的治療相關(guān)，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間存在一定的因果關(guān)系。

筆者認(rèn)為，結(jié)合院方過(guò)錯(cuò)、患方拒絕尸檢的不利后果，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與死亡后果的原因力參與度定為次要責(zé)任時(shí)相對(duì)比較公平。當(dāng)然，本案最終如何認(rèn)定還要取決于司法鑒定結(jié)論以及法官的認(rèn)定。