案例資料

某女，36 歲，因左下智齒冠周炎反復(fù)發(fā)作在某醫(yī)院口腔科就診，經(jīng)拍片 ，初步診斷為左下頜第三磨牙近中水平阻生，行智齒拔除術(shù)。局部麻醉后，用剪刀剪開(kāi)左下 7 齒遠(yuǎn)中的牙齦，徹底分離 ，充分顯露智齒的牙冠部 ，在其近中“冠頂”處向下后方劈開(kāi)此牙 ，以消除鄰牙阻力 ;用牙挺先挺出智齒遠(yuǎn)中的大部 ，再取出牙冠的殘余部分 。

據(jù)手術(shù)者介紹 ，劈冠錘擊 5～6下 ，整個(gè)拔牙過(guò)程很快，歷時(shí)約5 min ，出血不多 ?；颊咝g(shù)中感覺(jué)到劇烈疼痛 ，拔牙后回家繼續(xù)流血 ，腫痛難忍，不能張口進(jìn)食；兩天后，面部越來(lái)越腫，頸部皮膚出現(xiàn)青紫色 。術(shù)后第 3 、4天復(fù)診時(shí) ， 醫(yī)生認(rèn)為系拔牙術(shù)后感染 、給與抗生素治療 。

拔牙后 15 天 ，該院 X 線片檢查 ，報(bào)告左下頜骨粉碎性骨折 ，即行頜間結(jié)扎固定 。 6 天后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 ，在上級(jí)醫(yī)院拔除兩側(cè)上頜第三磨牙 、行上下 牙弓結(jié)扎固定 。

4 個(gè)月后復(fù)查 ，顏面左右基本對(duì)稱 、開(kāi)口度正 常 、全景片骨折線消失 。目前患者自感左面疼痛 、咬合無(wú)力 、下 唇麻木 。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

患方觀點(diǎn) :

行拔牙術(shù)時(shí) ，醫(yī)方的錯(cuò)誤 ，是導(dǎo)致左側(cè)下頜骨骨折的主要原因，故認(rèn)定為醫(yī)療事故 。于是 ，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng) 。

醫(yī)方觀點(diǎn) :

下頜骨骨折是下頜阻生智齒拔除術(shù)的并發(fā)癥之 一，也是醫(yī)源性骨折的主要原因 ; 醫(yī)方的醫(yī)療行為沒(méi)有違反有關(guān)醫(yī)療法規(guī) 、診療規(guī)范和常規(guī)操作 ，故不構(gòu)成醫(yī)療事故 。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見(jiàn) :

骨折的原因 : ① 發(fā)生骨折區(qū)域骨質(zhì)橫斷面積較小 (高度 、厚度不足) ; ②左下第 三磨牙水平低位阻生 ; ③醫(yī)師操作存在不當(dāng) 。鑒定結(jié)果 :屬于 4 級(jí)醫(yī)療事故 ，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任 。

省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見(jiàn) :

對(duì)當(dāng)?shù)罔b定結(jié)果患方表示不能接受，按照有關(guān)規(guī)定，向省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)提出再次鑒定申請(qǐng) 。

省醫(yī)療事故鑒定專家一致認(rèn)為，本案例系拔除水平阻生的下頜第 3 磨牙導(dǎo)致下頜骨的完全性骨折 ，醫(yī)生的手術(shù)操作不當(dāng)與骨折的發(fā)生有直接的關(guān)系 。最后鑒定意見(jiàn) :屬 4 級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任 。討論

3.1 法學(xué)層面研討

下頜骨骨折作為下頜第 3 磨牙拔除術(shù)的偶見(jiàn)并發(fā)癥 、在口腔頜面外科學(xué)教科書(shū)中已有記載 。發(fā)生此類并發(fā)癥是否屬可 容許的并發(fā)癥，醫(yī)方是否可以免責(zé) ，是事故鑒定中最有爭(zhēng)議的 問(wèn)題 。本案例中 ，醫(yī)方也把這一點(diǎn)作為免責(zé)的主要論據(jù) 。

作者認(rèn)為 ，問(wèn)題的關(guān)鍵是要把握醫(yī)生對(duì)此并發(fā)癥有否預(yù)期 ，手術(shù)中是否采取了有效的預(yù)防措施 ; 如果術(shù)前已有相當(dāng)?shù)念A(yù)見(jiàn) 、確實(shí) 采取了具體預(yù)防措施 ，依然出現(xiàn)并發(fā)癥 ，則應(yīng)視為疑難的病例 或難免的并發(fā)癥 ，醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)免責(zé) ，但醫(yī)方必須提供充分的證 據(jù) 。

本案例系門診手術(shù) ，對(duì)病情判斷無(wú)詳細(xì)記載 ，整個(gè)手術(shù)記錄僅一句話 “: 局麻下拔除”;同時(shí)，發(fā)生下頜骨骨折后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn) ，延誤 15 天之后才確診 。由此說(shuō)明醫(yī)方對(duì)此并發(fā)癥沒(méi)有足夠認(rèn)識(shí) ，預(yù)防措施欠缺 ，因此不具備免責(zé)的法律依據(jù) 。

本案例提醒臨床醫(yī)生 ，即使門診手術(shù)操作也應(yīng)該嚴(yán)格照章辦事 、完善病歷資料 。

3.2 技術(shù)層面研討

本案例醫(yī)方在診斷上有一定的失誤 ，處理上缺乏經(jīng)驗(yàn) 。據(jù) 術(shù)前 X 線片 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)和本次事故鑒定專家均認(rèn)為本病例為 下頜第三磨牙的“水平阻生”，而醫(yī)生的原診斷是“近中水平阻 生”。細(xì)微的誤差 、概念的模糊 ，使其對(duì)拔牙阻力的分析產(chǎn)生錯(cuò) 誤 。

一般說(shuō)來(lái) ，水平阻生牙的阻力既有鄰牙的阻力 ，還有頰側(cè) 、 遠(yuǎn)中或舌側(cè)牙槽骨處的阻力 。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者多要作下頜第 2 磨 牙頰側(cè)的齦切口 、翻開(kāi)齦瓣 ，適當(dāng)鑿去牙槽骨 ;充分顯露阻生牙 ， 采用適宜的方式劈冠 ，以解除所有各個(gè)方向上的阻力 ;最后從阻 力最小的方向挺出牙齒 。所以 ，拔除此類阻生牙的難度較大 ，手 術(shù)時(shí)間多較長(zhǎng) 。如果操作正確 ，出現(xiàn)完全性骨折并不多見(jiàn) 。

3.3 醫(yī)患雙方對(duì)鑒定結(jié)果的認(rèn)定效應(yīng) 

根據(jù)上述兩方面的分析 ，做出醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任的鑒定意見(jiàn) 。雙方對(duì)此鑒定 ，未再提出異議 。