【基本案情】

　　2015年1月4日，患者夏某主因“發現腹部包塊40天余”至被告醫院處住院治療，入院診斷為“腹膜后腫物(右側)、肝囊腫、剖宮產史、輸卵管切除術后”。1月6日，對患者行“腹膜后病損切除術”，術后轉入外科監護病房，1月7日，轉回普通病房繼續觀察治療。1月15日，患者嘔吐一次，胃液量較多。1月16日，腸胃減壓去除負壓后胃液量明顯減少。1月17日，去除胃腸減壓負壓后觀察2天胃液明顯減少，故拔除胃管，進食流食。1月18日，患者訴腹脹，胃部不適，昨日嘔吐3次，為墨綠色膽汁樣液體。昨日查腹平片立位提示：腹部多發氣液平，腸梗阻可能。1月19日，患者腹脹伴惡心嘔吐。1月20日，患者腹脹加重，伴發熱。被告醫院考慮患者粘連性腸梗阻可能性大，經保守治療后患者癥狀未見好轉，且腹脹加重，出現發熱、脈快，存在急診開腹探查手術指征，應急診全麻下行開腹探查手術。1月21日，被告醫院為患者行“回腸-橫結腸吻合術，剖腹探查術，腸粘連松解術”，手術過程中循環不穩定，輸液及泵入去甲腎上腺素維持循環穩定，病情危重，轉外科ICU繼續對癥治療。1月23日，患者呼之不應，病情危重，出現多臟器功能衰竭，治療效果欠佳，病情進展迅速。被告醫院向患者家屬交代病情。2月5日，患者于中午出現血壓逐步下降，循環難以維持，被告醫院向患者家屬告知病情，繼續對癥搶救，13時35分搶救無效宣布臨床死亡。死亡診斷：1、腹膜后腫物(右側，交界性粘液性囊腺瘤惡變);2、粘連性腸梗阻;3、感染中毒性休克(膿毒癥);4、多器官功能衰竭;5、肝囊腫;6、剖宮產史;7、輸卵管切除術后。由此引發醫療糾紛。

【審理過程】

　　訴訟過程中，經原告申請，法院委托某鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定機構認為：

　　一患者死亡原因分析。由于未對患者進行尸檢，聽證會中，經醫患雙方認可，死亡原因由鑒定人依據相關醫學資料分析認定。根據病歷資料記載，患者腹膜后生長較大的腫物交界性粘液性囊腺瘤惡變，于2015年1月6日行腹膜后病損切除術，因腫物與周圍組織關系密切，手術切除范圍大，術后發生手術并發癥粘連性腸梗阻。1月20日行回腸-橫結腸吻合術、剖腹探查術和腸粘連松解術。術中見腹腔內廣泛粘連，全程小腸擴張，吸出4000mL液體，盲腸、升結腸亦擴張;循環不穩，予大量補液及靜脈用血管活性藥物才能維持循環穩定。術后患者逐漸陷入鎮靜昏迷、休克狀態，雖采取各種措施予以搶救，終因病情進一步加重而死亡。綜合上述醫療過程分析，患者罹患腹膜后惡性腫瘤，手術切除后并發粘連性腸梗阻致感染中毒性休克、全身多器官功能衰竭而死。

　　二醫療過錯、因果關系及責任程度分析。1、患者因腹部腫物到被告醫院處就診，經術前影像學檢查和術后病理學診斷，確診為腹膜后交界性粘液性囊腺瘤惡變。此階段診療過程，術前檢查項目完善，手術適應癥明確，手術過程順利，符合相關臨床診療規范。2、被告醫院在首次手術前已對患者家屬進行了腸道手術風險的相關說明，其中包括術后發生粘連性腸梗阻的情況，履行了相關告知義務。3、患者2015年1月6日手術后，1月15日去除胃管負壓吸引，17日拔除胃管，當日即出現嘔吐、腹脹等癥狀，查立位腹平片可見腹部多發氣液平，已充分提示存在腸梗阻的可能。18、19日經兩天保守治療后，患者癥狀未見明顯緩解。被告醫院于20日夜間才對患者進行手術治療。根據《臨床診療指南外科學分冊2006版》中關于腸梗阻“經24至48小時非手術治療癥狀不緩解的病人”“應及早手術”的治療原則，被告醫院在選擇腸梗阻手術治療的時機上有一定延誤，存在未盡到必要的注意義務之過錯。綜上所述，考慮到患者腹膜后腫物較大，與周圍組織關系密切，手術切除范圍較大，術后易于發生腸梗阻等術后并發癥;現代醫療科技的發展尚不能完全控制和杜絕術后并發癥的發生。故被告醫院未盡到必要的注意義務之過錯，在導致患者死亡的損害后果中，其擔責程度應介于輕微到次要之間。

【法院認為】

　　法院認為，確定醫療機構是否應該對患者承擔侵權責任，應以醫療機構的醫療行為有無過錯、與患者的損害后果有無因果關系為前提。因醫療行為涉及醫學專業知識，系專業性較強的技術性問題，應由專家對此進行評判，故司法鑒定意見書是處理醫療損害責任糾紛案件的重要依據。人民法院委托鑒定部門做出的鑒定意見，當事人可以提出異議進行反駁，也可以申請重新鑒定，但應當提出合理的理由以及充分的證據，否則鑒定意見應當作為法院認定事實的重要參考。

　　本案病歷經當事人申請，在雙方對鑒定檢材無異議后，經法院依法委托鑒定機構進行了鑒定，該鑒定程序合法，未發現違反法律法規之處，法院對鑒定意見書的效力予以認定。該鑒定意見認為患者2015年1月6日手術后，1月15日去除胃管負壓吸引，17日拔除胃管，當日即出現嘔吐、腹脹等癥狀，查立位腹平片可見腹部多發氣液平，已充分提示存在腸梗阻的可能。18、19日經兩天保守治療后，患者癥狀未見明顯緩解。被告醫院于20日夜間才對患者進行手術治療。根據《臨床診療指南外科學分冊2006版》中關于腸梗阻“經24至48小時非手術治療癥狀不緩解的病人”“應及早手術”的治療原則，被告醫院在選擇腸梗阻手術治療的時機上有一定延誤，存在未盡到必要的注意義務之過錯。被告醫院認為該案患者為術后病人，系外科手術后粘連性腸梗阻，故應以保守治療為主，醫院在手術時機的選擇上并不存在過錯。但被告醫院就其該訴訟主張未能提供充分的依據予以佐證，其關于臨床經驗判斷的訴訟意見難以成為推翻上述鑒定意見的充分之理由，法院對鑒定意見予以采納。最終法院酌定被告醫院對原告的各項損失承擔25%的賠償責任，賠償各項損失共計502180.74元。

　　轉自朱麗華的醫與法

來源：網絡

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