本公司根據(jù)投保人申請，同意按下列條件承保。

No：_________

┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓┃保險單號碼│　│投保單號碼　│┃┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨┃被保│姓名│　│　性別　│出生日期　││身份證號碼│　┃┃險人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨┃│住所│　│郵編│┃┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨┃ 投 │姓名│　│　性別　│出生日期　││身份證號碼│　┃┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨┃ 人 │住所│　│郵編　││與被保險│　┃┃││　│　││人關(guān)系　│　┃┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號碼　 │ 住所　 │ 受益份額 ┃┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨┃ 人 │　││││　┃┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。　 ┃┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　┃┠─────────────────────────────────────┨┃保險名稱　保險金額┃┠─────────────────────────────────────┨┃保險項目（給付責(zé)任）　保險金額┃┠───────┬────┬────────┬───────────────┨┃保險期間　││保險責(zé)任起止時間│　┃┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨┃交費(fèi)期││交費(fèi)方式│　│份數(shù)│┃┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨┃保險費(fèi)││加費(fèi)│　│保險費(fèi)合計　│┃┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨┃生存給付領(lǐng)取年齡　│　│　領(lǐng)取方式　│┃┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨┃特別約定　┃┃　┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛公司提示：

保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注以及與合同有關(guān)的投保單、更改保單申請書、體檢報告書及其他的約定書共同構(gòu)成。在保險有效期內(nèi)如發(fā)生保險事故，請按條款規(guī)定及時與我公司簽單機(jī)構(gòu)聯(lián)系。

簽單機(jī)構(gòu)：___________________________郵政編碼：___________________________電話：_______________________________公司地址：___________________________公司簽章：___________________________授權(quán)簽字業(yè)務(wù)員：_____________（簽字）出單員：_____________________（簽字）復(fù)核員：_____________________（簽字）簽單日期：_________年______月______日