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申訴人：（寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現住址）
委托代理人：（寫明姓名、性別、年齡、單位、職務）
被訴人：
地址：
法定代表人（或主要負責人）：（寫明姓名、性別、年齡、職務）
請求事項：
事實和理由：（包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況）
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________（簽名或蓋章）
年 月 日
附： 1、副本_____________份；
2、物證_____________件；
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁。
4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。
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