那粘份住院病歷，在此基礎(chǔ)上擴展下各個系統(tǒng)就行了，我記得內(nèi)科學后面有完整病歷范例的，套用。 張××，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞 /Hp，紅細胞 /Hp，白細胞管型 /Lp。血常規(guī)示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落

完整病歷書寫范文(完整病歷書寫規(guī)范)

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術(shù)的有手術(shù)記錄。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習......

病歷書寫范文

住院病歷 姓名：***性別：男年齡：**歲民族：*出生地：*** 婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：****** 常住地址：************************ 入院時間：20**年**月**日**時病史采集時間：20**年**月**日**時 病史陳述者：******可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：**** 主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史：******既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史......

病歷書寫的范文

姓名：***性別：男年齡：**歲民族：*出生地：*** 婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：****** 常住地址：************************ 入院時間：20**年**月**日**時病史采集時間：20**年**月**日**時 病史陳述者：******可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：**** 主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史：******既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性......