診所錯(cuò)在哪

　　1

　　一審法院：

　　診所未能將可能存在的病情及后果及時(shí)告知患者，耽誤其最佳及有效的治療時(shí)間，診所具有相應(yīng)的診療過錯(cuò)

　　2

　　一審法院：

　　診所的門診日志中“建議到上級醫(yī)院，本人不愿意”為事后補(bǔ)寫，因?yàn)樽煮w明顯小于前面的字體，視為篡改病歷的行為

　　3

　　二審法院：

　　門診日志不屬于病歷資料的范疇，但診所未書寫病歷資料導(dǎo)致無法真實(shí)反映診療行為的事實(shí)客觀存在

　　“前臂大面積皮膚破潰，破潰處組織顏色呈紫黑色，可聞及惡臭……”在四川大學(xué)華西醫(yī)院發(fā)出《病危通知單》的兩天后，趙紅梅(化名)右手上臂不得不截肢。趙紅梅怎么也沒想到，手臂被截肢，和她在家中不慎摔倒，并在中醫(yī)診所進(jìn)行了14天的治療有關(guān)。

　　出院后，趙紅梅將中醫(yī)診所告上法庭。法院認(rèn)為，診所未能將可能存在的病情及后果及時(shí)告知患者，耽誤其最佳及有效的治療時(shí)間，最終導(dǎo)致右臂截肢，具有相應(yīng)的診療過錯(cuò)。同時(shí)，診所未書寫病歷資料導(dǎo)致無法真實(shí)反映診療行為等，最終確定診所承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

　　事故

　　家中摔跤不去大醫(yī)院 中醫(yī)診治半月后遭截肢

　　2016年10月18日晚，63歲的趙紅梅在家中不慎摔倒，致右手受傷，她立即前往熟人周某所開設(shè)的、位于簡陽石橋的一家中醫(yī)診所治療。這家診所的診療科目為預(yù)防保健、中醫(yī)科，周某作為經(jīng)營者取得了四川省醫(yī)師資格證書，執(zhí)業(yè)的范圍為中醫(yī)科。

　　在診療時(shí)，周某對趙紅梅右手摔傷處進(jìn)行手法復(fù)位，并使用外敷藥，同時(shí)對其右手臂做了固定。第二天，趙紅梅在周某的建議下到其他醫(yī)院拍片，并將照片交予周某查看。而在隨后的14天(10月19日~11月1日)里，趙紅梅一直在這家診所進(jìn)行治療。治療期間，趙紅梅的右手臂逐漸出現(xiàn)了紅腫、潰爛等癥狀，據(jù)診所提供的門診日志記載，趙紅梅受傷的地方“皮膚起小米米，發(fā)癢、紅”“皮下有水液樣”。

　　11月1日，因?yàn)橛沂旨t腫、潰爛等癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，趙紅梅被送往簡陽市人民醫(yī)院住院治療，并被診斷為1、2型糖尿病、糖尿病性高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、右上肢皮膚潰爛、右前臂缺血性肌痙攣，并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。當(dāng)天，趙紅梅被轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院治療，令她沒料到的是，華西醫(yī)院經(jīng)過會診后向她發(fā)出了《病危通知單》。會診記錄顯示，趙紅梅右上肢“遠(yuǎn)端腫脹，前臂大面積皮膚破潰，破潰處組織顏色呈紫黑色，可聞及惡臭……尺橈動脈不能捫及……患者右上肢前臂壞死明顯”。

　　兩天后，趙紅梅離開四川大學(xué)華西醫(yī)院，并前往簡陽市人民醫(yī)院，以壞疽性皮炎收入骨科繼續(xù)住院治療，入院診斷為：右前臂骨筋膜室綜合征后缺血壞死伴感染、右橈骨下端閉合性骨折、糖尿病。趙紅梅不得不進(jìn)行右上臂截肢手術(shù)，并住院一個(gè)半月。

　　判決

　　截肢與診所過錯(cuò)有關(guān) 法院判診所承擔(dān)七成責(zé)任

　　出院后，趙紅梅將這家中醫(yī)診所告上法庭，并索賠醫(yī)療費(fèi)74890.82元。庭審中，周某出示了門診日志，但由于診所未能出示病歷資料，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行鑒定。

　　一審法院簡陽法院認(rèn)為，診所未能將可能存在的病情及后果及時(shí)告知趙紅梅，耽誤趙紅梅最佳及有效的治療時(shí)間，最終導(dǎo)致趙紅梅右臂截肢，診所具有相應(yīng)的診療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與趙紅梅右上臂截肢的后果之間具有法律上的因果關(guān)系。同時(shí)，一審的判決書指出，具有外傷的嚴(yán)重糖尿病患者如治療不慎或不及時(shí)，易引發(fā)組織壞死等并發(fā)癥，中醫(yī)診所僅治療簡單的疾病，基于診所的醫(yī)療條件限制，無法開展復(fù)雜疾病的診療工作，診所應(yīng)建議患者到上級醫(yī)院治療。此外，該診所的門診日志中“建議到上級醫(yī)院，本人不愿意”為事后補(bǔ)寫，因?yàn)樽煮w明顯小于前面的字體，視為篡改病歷的行為。

　　法院同時(shí)認(rèn)為，趙紅梅自身對此亦具有一定的過錯(cuò)，診所可以相應(yīng)減輕賠償責(zé)任。

　　一審法院最終確定：診所承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，趙紅梅承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，并據(jù)此判決診所賠償趙紅梅醫(yī)療費(fèi)31944.35元。

　　判決下達(dá)后，診所認(rèn)為門診日志并非病歷資料的范疇，僅是醫(yī)生對自己工作的日記性記載，即便是補(bǔ)記也不應(yīng)視為篡改，于是提起上訴。二審法院認(rèn)為，門診日志確實(shí)不屬于病歷資料的范疇，但診所未書寫病歷資料導(dǎo)致無法真實(shí)反映診療行為的事實(shí)客觀存在，而且根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，診所應(yīng)當(dāng)書寫門診病歷記錄，但醫(yī)生并未書寫門診病歷。

　　根據(jù)相關(guān)司法解釋，患者向法院申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在法院指定期限內(nèi)提交的，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，二審法院因此認(rèn)定診所具有過錯(cuò)。2018年3月30日，二審法院駁回上訴，維持原判。

　　律師說法

　　病歷上有瑕疵將被推定為存在過錯(cuò)

　　律師指出，醫(yī)療行為必須要有客觀記載，以便日后發(fā)生糾紛時(shí)用客觀的材料判斷主觀上有無過錯(cuò)，因此關(guān)于病歷有非常嚴(yán)格的書寫規(guī)范。本案里的中醫(yī)診所拿不出病歷資料，導(dǎo)致無法通過司法鑒定，對診療行為是否存在過錯(cuò)，以及醫(yī)療過錯(cuò)行為與右上臂截肢這一后果是否存在因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定。

　　律師認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了醫(yī)療規(guī)范，或者隱匿、涂改、偽造病歷的，推定存在過錯(cuò)。“本案關(guān)鍵在于診所沒有證據(jù)證明，曾經(jīng)讓患者去大醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。沒有證據(jù)的話，就可以認(rèn)定其沒有盡到告知義務(wù)，如果導(dǎo)致病情加重，就要承擔(dān)法律責(zé)任。”

　　趙因曾開過診所，她表示，對開放性傷口的處理需要有預(yù)防感染的措施，而作為中醫(yī)不能隨便使用抗生素，同時(shí)作為診所治療條件也會有所限制，在簡單處理之后患者應(yīng)去大醫(yī)院進(jìn)一步治療。趙因還提醒市民，侵權(quán)責(zé)任法出臺以后，醫(yī)療事故糾紛舉證責(zé)任倒置的規(guī)則不再適用，回歸到“誰主張誰舉證”，即現(xiàn)在需要由患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，如本案中那樣主張?jiān)\所沒有及時(shí)告知要去大醫(yī)院就診。

　　醫(yī)療損害糾紛需要患者提出醫(yī)院存在過錯(cuò)，因此原則上已經(jīng)不再適用舉證責(zé)任倒置。但他同時(shí)指出，侵權(quán)責(zé)任法第五十八條也規(guī)定，違反法律法規(guī)中有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料的，會推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，這時(shí)需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證沒有這種情形，否則要像本案這樣承擔(dān)不利后果。