事故調(diào)查報告提出了燃氣公司存在的主要問題：安全生產(chǎn)主體責任不落實，燃氣設(shè)施保護不到位，應(yīng)急管理工作缺失。 具體而言，包括7個問題： 1.安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全 事故調(diào)查組認為，燃氣公司違反《安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定，未健全落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，主要負責人和安全管理人員安全責任不明晰，安全檢查、教育培訓(xùn)、隱患排查、應(yīng)急管理等制度不完善，搶維修操作規(guī)程不具體。 2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不落實 事故調(diào)查組認為，燃氣公司違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定，未認真組織安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)針對性不強，考核流于形式，從業(yè)人員安全意識差，安全知識匱乏，搶維修人員不掌握本崗位的安全操作技能和應(yīng)急處置措施。 　 3.燃氣管線保護措施不落實 事故調(diào)查組認為，燃氣公司未認真吸取以往燃氣管線泄漏事故教訓(xùn)，健全完善燃氣管線安全保護措施；違反《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十四條規(guī)定，在未與建設(shè)單位和施工單位制定燃氣設(shè)施保護方案、簽訂《地下天然氣管道安全保護告知書》的情況下，允許施工單位在燃氣管道附近施工；違反《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十七條第三款規(guī)定，巡線人員未在施工現(xiàn)場進行指導(dǎo)和監(jiān)護，在施工單位挖探坑未查明燃氣管道位置的情況下，仍同意其進行旋噴樁施工。 　　 4.燃氣設(shè)備運行安全管理工作不落實 事故調(diào)查組認為，燃氣公司違反《特種設(shè)備安全法》第三十三條、第四十條第一款和第三款及《壓力管道安全管理與監(jiān)察規(guī)定》第十三條第一款規(guī)定，未對壓力管道安裝質(zhì)量進行監(jiān)督檢驗、定期檢驗和辦理使用登記，事故燃氣管道長期超設(shè)計壓力（設(shè)計壓力0.2MPa，運行壓力0.3MPa）運行；違反《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)施運行維護和搶修安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ51-2016）規(guī)定，燃氣中加臭劑濃度不符合標準；違反《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)施運行維護和搶修安全技術(shù)規(guī)程》4.2.9規(guī)定，未定期檢查閥門，對損壞閥門進行及時維修，導(dǎo)致事發(fā)后燃氣泄漏點附近閥門無法關(guān)閉。 5.應(yīng)急準備工作缺失 事故調(diào)查組認為，燃氣公司未按《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)施運行維護和搶修安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ51-2016）3.0.6和《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T 29639）4.6的規(guī)定編制應(yīng)急預(yù)案，燃氣泄漏后爆炸（著火）前的危險性分析和應(yīng)急處置措施缺失；違反《安全生產(chǎn)法》第七十九條第二款、《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第三十九條規(guī)定，搶維修人員和應(yīng)急裝備、器材配備嚴重不足，只有9名搶維修人員、1輛搶修車和1臺燃氣濃度檢測儀；應(yīng)急培訓(xùn)嚴重缺失，搶修人員應(yīng)急知識嚴重缺乏，應(yīng)急演練走過場，2016年應(yīng)急演練只有2名搶維修人員參加；公司燃氣管網(wǎng)運行圖不完整、不準確，搶維修人員不熟悉閥門位置。 　　 6.燃氣泄漏應(yīng)急處置不力 事故調(diào)查組認為燃氣公司應(yīng)急處置不力主要體現(xiàn)在： 違反《安全生產(chǎn)法》第八十條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款規(guī)定，企業(yè)未向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門報告事故情況，主要負責人到達泄漏現(xiàn)場后，沒有認真分析、研判泄漏嚴重程度，未組織現(xiàn)場應(yīng)急處置工作和疏散周邊相關(guān)單位人員，并勸離消防救援人員后自行離開現(xiàn)場； 違反《城鎮(zhèn)燃氣設(shè)施運行維護和搶修安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ51-2016）5.2.1、5.3.5和5.3.7規(guī)定，從泄漏到爆炸近90分鐘的時間內(nèi)，現(xiàn)場搶修人員未及時關(guān)閉泄漏點周邊閥門阻斷氣源，導(dǎo)致燃氣大量泄漏，未對現(xiàn)場及周圍建筑物的燃氣濃度進行檢測和監(jiān)測，未有效組織人員疏散，特別是未疏散市醫(yī)院的人員，致使傷亡擴大； 違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二十六條第二款規(guī)定，搶維修主管在事發(fā)后主導(dǎo)搶維修人員向事故調(diào)查組做偽證。 　 7.項目建設(shè)管理違法違規(guī)

事故調(diào)查組認為燃氣公司項目建設(shè)管理違法違規(guī)主要體現(xiàn)在： 違反《建筑法》第二十二條和《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第七條第一款規(guī)定，明知浩源非開挖公司沒有市政公用工程承包資質(zhì)和施工專業(yè)技術(shù)人員，一直允許其對本單位燃氣管線非開挖工程進行施工； 違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十一條規(guī)定，未將施工圖設(shè)計文件報縣級以上人民政府建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門審查； 違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十三條規(guī)定，燃氣管道建設(shè)項目未向住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門申請質(zhì)量監(jiān)督； 違反《城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范》（CJJ33-2005）12.5.5第一項和第二項規(guī)定，未認真組織事故燃氣管道工程驗收，竣工檔案造假，造成事故燃氣管道實際位置與竣工圖嚴重不符，且未按設(shè)計安裝閥門，事故燃氣管道與雨水管道安全距離不符合要求； 違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第四十九條第一款規(guī)定，包括事故燃氣管道在內(nèi)的大部分建設(shè)項目竣工驗收報告未向建設(shè)行政主管部門、燃氣管理部門備案。