醫患協議書

甲方：_____醫院地址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____

乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____

與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)______________________________。

2、(患者的現狀)___________________________________

3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________。

4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日