保險公司以不屬于事故項目未說明的條款拒賠有效嗎

(一)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系格式合同的一部分，保險公司應當在保險合同中載明全文。《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。本案中，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系已經預先擬定并廣泛適用于意外傷害保險合同的重要標準，原、被告簽訂的保險合同只對適用《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行了表述，在被告簽署的投保單以及保險合同中均未附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的書面條文。因此，保險公司違反了保險合同應當附上格式條款的相關規定。

(二)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系免責條款，保險公司應當履行明確說明義務。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條規定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險責任的條款”。本案中，原告在被告處購買“吉*寶兩全保險(分紅型)”和“附加吉*寶意外傷害保險”，根據合同約定，支付殘疾保險金的條件是被保險人自意外傷害事故直接導致屬《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾項目之一，也即如果被保險人的傷殘情況在比例表列舉的范圍之內，則保險公司應當按照約定的比例進行賠付，如果超出比例表的范圍則保險公司可以免除賠付義務。這部分條款雖然沒有冠以“免責條款”的稱謂，然而在實質上具有免除保險人責任的功能，仍然屬于免責條款。對于免責條款，保險公司應當履行明確說明義務。至于明確說明的方式，根據《最高人民法院關于對保險法第十七條規定的“明確說明”應如何理解的問題的答復》，明確說明是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對免責條款的概念、內容以及法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中，被告**洋漢口支公司在與原告簽署的投保書和保險合同中并未附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，也未對原告說明賠償的范圍及比例、殘疾賠償的標準等內容，因此該條款不生效。

保險公司拒賠的原因大致包括以下幾點:

1.未按期交納保險費。

在人身保險合同中,

投保人繳納第一期保險費之后保險合同開始生效,此后投保人必須按期繳納保險費,超過寬限期之后投保人仍未繳納保險費又無保費自動墊交功能的、保險合同效力中止,在效力中止期間發生的保險事故,保險公司可以拒賠。

2.未履行如實告知義務。保險合同是一種誠信合同,在訂立合同之前投保人應如實告知有關情況,否則,出險后保險公司可以拒賠。如某重大疾病保險的被保險人投保前隱瞞了乙肝病史,一年多后確診為肝癌,保險公司可作拒賠處理。

3.保險事故不屬于保險責任范圍之內。如被保險人投保了分紅險,因疾病住院申請理賠,但因該險種的保險責任中不含醫療保障,自然得不到賠付。

4.保險事故屬于責任免除的。保險合同責任免除條款中已明確列明不賠付的項目,如二年內自殺等。

5.所簽壽險合同為無效合同。保險合同無效,是指合同已訂立卻不發生法律效力,例如:以死亡為給付保險金條件的人身保險合同未經被保險人書面同意(被保險人是未成年人除外),可視為無效合同,保險公司有權拒賠。

6.保險事故發生在免責期。保險合同中,會清楚注明保單生效后,保險公司有一段“責任免除”時間叫“免責期”,在此期間出險免賠。如一般的長期壽險免責期是180天。

7.缺少必要的索賠單證、材料。被保險人出險后,受益人應及時提供必要的單證、材料,以證實是否屬保險責任事故。

8.弄虛作假。少數投保人謊報保險責任事故,夸大保險事故損失程度,保險公司查清事實后可以拒賠。

9.超過了索賠時效。人壽保險以外的其他保險的被保險人或受益人,自其知道保險事故發生之日起超過二年有效索賠時間的,人壽保險的被保險人或者受益人,自其知道保險事故發生之日起超過五年有效索賠時間的。

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