死亡不做尸檢能不能做醫(yī)療事故鑒定

法官在審理醫(yī)療損害責任糾紛案件時是非常依賴于醫(yī)療司法鑒定的。由于醫(yī)療行為具有較強的專業(yè)性，故法院確定醫(yī)療行為是否存在過錯及該過錯行為與醫(yī)療損害后果之間有無因果關(guān)系的主要判斷來自于醫(yī)學專家的鑒定。那么，在未行尸檢的醫(yī)療損害責任糾紛案件中，當鑒定機構(gòu)在報告中作出“因未行尸檢，死亡原因難以認定，該案不具備鑒定條件”，或“無法作出鑒定結(jié)論”、“不予受理”，或“中止鑒定”之類的結(jié)論時，法官該如何對診療行為與患者死亡結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系作出判定呢?誰來為未行尸檢的過錯負責?在對182例死亡爭議案例的研究表明，進行了尸檢的賠償率明顯比未行尸檢的賠償率低。因為進行了尸檢，死因明確，賠償率就更低；而未行尸檢的，經(jīng)濟賠償率明顯提高。

一、死亡不做尸檢能否做醫(yī)療事故鑒定——從案例談起

2007年1月14日，患者治療后出現(xiàn)不適，經(jīng)搶救無效死亡。1月15日，死者弟弟在尸檢通知書上簽字確認不同意尸檢。后經(jīng)司法鑒定，結(jié)論為：

1、根據(jù)醫(yī)患雙方提供的資料分析認為，昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)行為符合醫(yī)療原則與規(guī)范，不存在過失。

2、患者死亡后未進行尸體解剖，不能確定其致死的原因。因此，一審法院認為，被告為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，符合診療原則和規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯行為。患者死亡后未進行尸體解剖，不能確定其死亡原因，因此也就不能確定其死亡后果與被告的診療行為之間的因果關(guān)系。本案因患者家屬拒絕尸檢，不能通過尸檢明確死因，導(dǎo)致不能確定死亡后果與被告診療行為之間因果關(guān)系的責任應(yīng)當由原告承擔，故判決駁回原告的訴訟請求。宣判后，原告提起上訴，二審法院審理后認為，被上訴人昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，符合診療原則和規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯行為。患者死亡后未進行尸體解剖，不能確定其死亡原因，因此也就不能確定其死亡后果與被上訴人的診療行為之間的因果關(guān)系，故判決駁回上訴，維持原判。

二、《醫(yī)療事故處理條例》第十八條的兩個缺陷

現(xiàn)行法律并未對因就醫(yī)發(fā)生死亡后果應(yīng)如何進行尸檢的問題作出規(guī)定，法規(guī)中，只有《醫(yī)療事故處理條例》第十八條對此問題予以了明確，該條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進行。承擔尸檢任務(wù)的機構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭議雙方當事人可以請法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。分析可知，該條存在兩個明顯缺陷。

缺陷一：未明確醫(yī)療機構(gòu)負有告知尸檢義務(wù)

缺陷二：未明確若雙方對死因無爭議而處理了尸體，又因未行尸檢造成無法鑒定時應(yīng)如何承擔責任

三、侵權(quán)責任法實施前后的制度比較與影響

(一)未行尸檢也可獲賠償——舉證責任倒置規(guī)則的結(jié)果

《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》第四條第一款第八項規(guī)定醫(yī)療損害賠償糾紛適用舉證責任倒置規(guī)則以來，該規(guī)則已深入人心。第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”如果醫(yī)療機構(gòu)未完成前述舉證責任，只要沒有充分證據(jù)證明死者親屬拒絕進行尸檢，則醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)對死者的死亡結(jié)果承擔賠償責任。在金*貴等與昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院人身損害賠償糾紛上訴案中，一審法院采信了被告提供的證據(jù)，從而證明被告已經(jīng)履行了尸檢的告知義務(wù)，沒有進行尸檢是因為原告方不同意造成的。因此，一審法院認為未進行尸檢而不能明確死因、不能確定因果關(guān)系的責任應(yīng)當由原告方承擔。但是，二審法院未采信被告提供的已履行告知義務(wù)的證據(jù)，以致被告不能證明原告方具有拒絕尸檢的事實，因此認為未行尸檢導(dǎo)致死因無法明確的責任不在原告方。

(二)原告舉證因果關(guān)系——侵權(quán)責任法確定的新規(guī)則

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”從而確立了醫(yī)療損害責任糾紛案件適用過錯責任原則。該條刪除了侵權(quán)責任法草案中公布的舉證責任倒置條款，但也未對因果關(guān)系作出直接規(guī)定，以致有觀點認為《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》中的八種舉證責任倒置在《侵權(quán)責任法》實施后，仍然還將存在并有效。

侵權(quán)責任法規(guī)定的過錯原則要求賠償權(quán)利人舉證證明診療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，但是，基于各種原因未行尸檢的案件還是時有進入訴訟，而通過醫(yī)療司法鑒定又無法查明死因，導(dǎo)致賠償權(quán)利人無法完成因果關(guān)系的舉證。那么，我們在審判時當如何處理呢?

1、駁回原告的訴訟請求

2、改革委托鑒定事項，只對無爭議的臨床診斷死因進行鑒定

3、正確適用過失相抵原則

四、建立醫(yī)療損害強制尸檢制度的立法建議

建立醫(yī)療損害強制尸檢制度，旨在要求醫(yī)療機構(gòu)、死者近親屬主動要求進行尸檢，以便查明死因，及時有效地解決糾紛，防止矛盾加劇。首先，根據(jù)侵權(quán)責任法的規(guī)定確認賠償權(quán)利人負有因果關(guān)系的舉證責任。其次，明確未行尸檢，應(yīng)以臨床診斷死因作為鑒定依據(jù)。因臨床診斷死因的誤診率為30%左右，故如此規(guī)定，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)、死者近親屬主動要求進行尸檢。最后，要防范醫(yī)療機構(gòu)逃避責任。因未行尸檢，但醫(yī)療機構(gòu)違反臨床診斷死因的書寫規(guī)范，造成無法查明臨床診斷死因的，推定醫(yī)療機構(gòu)的診療行為與患者死亡的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。在法律上，應(yīng)從以下幾個方面加以立法完善：

1.建立醫(yī)療損害強制尸檢制度。

患者就醫(yī)后死亡的，醫(yī)療機構(gòu)、死者近親屬認為死因不明的，應(yīng)當進行尸檢。公民均有學法的義務(wù)，任何人不得以不知需進行尸檢為由而主張免責或減輕責任。

2.以臨床診斷死因未鑒定依據(jù)。

若尸體未進行尸檢，除醫(yī)患雙方對死因達成一致意見外，醫(yī)療司法鑒定均應(yīng)以臨床診斷死因作為依據(jù)進行鑒定。

3.賠償權(quán)利人舉證因果關(guān)系。

若通過訴訟要求賠償?shù)模r償權(quán)利人應(yīng)舉證證明醫(yī)療機構(gòu)的診療行為與患者死亡的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。若賠償權(quán)利人無法證明因果關(guān)系的，應(yīng)承擔不利的訴訟后果。

4.醫(yī)療機構(gòu)負尸檢告知義務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知死者近親屬可以要求進行尸檢及尸檢的重要性，醫(yī)療機構(gòu)不知患者死亡的除外。若醫(yī)療機構(gòu)未履行尸檢告知義務(wù)，視為認可臨床診斷死因。

5.因死者近親屬一方的原因未進行尸檢的，視為認可臨床診斷死因。

因死者近親屬一方的原因未進行尸檢，導(dǎo)致無法查明死因的，則應(yīng)以臨床診斷死因作為鑒定依據(jù)，以此來鑒定診療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

6.若不要求尸檢，視為認可臨床診斷死因。

若醫(yī)療機構(gòu)、死者近親屬不要求進行尸檢的，視為醫(yī)療機構(gòu)、死者近親屬認可臨床診斷的死因。

7.確立臨床診斷死因的書寫規(guī)范。

臨床診斷認定有多個死因的，只要其中一個臨床診斷死因與診療行為之間無因果關(guān)系，則應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)的診療行為具有過錯，推定該過錯與患者死亡的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。

8.推定具有因果關(guān)系。

因未行尸檢，而醫(yī)療機構(gòu)又違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，造成無法查明臨床診斷死因的，推定醫(yī)療機構(gòu)的診療行為與患者死亡的損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。