案情

2015年4月，李某受某建筑公司雇請，在其承建的某建筑工程做工時不慎摔傷，造成右跟骨骨折。李某經醫治痊愈后，傷情按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB8667-2002)鑒定，構成拾級傷殘。某建筑公司在工程開工前為姚某在某保險公司投保建工團體險(意外傷害保障60萬元/人，意外醫療保障100萬元/人)，某保險公司僅向某建筑公司簽發保險單(無特別約定)，未出示、告知保險條款，保險期間自2014年3月26日起至2015年8月15日止。保險事故發生后，某保險公司只理賠意外傷害保險金和意外醫療保險金，且某保險公司以的傷殘程度未按《人身保險傷殘評定標準》鑒定，不認可李某的傷殘程度。

　　一審、二審法院均認為，1.建工團體險具有轉移風險的作用，保險事故發生在保險期內，某保險公司應在保險限額內替某建筑公司承擔賠償責任。2.某建筑公司投保時，某保險公司未對賠償范圍作提示和補充說明，故賠償范圍應根據侵權責任法予以確定，某保險公司因賠償原告主張醫療費、誤工費、護理費等符合侵權責任法第十六條、第二十二條的各項損失及精神撫慰金。3.某保險公司不認可李某按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》鑒定的拾級傷殘，但其舉證期限內提出按《人身保險傷殘評定標準》重新鑒定的書面申請，故李某傷殘等級以拾級傷殘為準。李某的各項損失及精神撫慰金共計10萬余元未超出保險限額，應由某保險公司予以賠償。

　　案例解析

　　1. 法院認定1中，確定某保險公司的理賠責任是賠償義務，這是將本屬于人身保險范疇的建工團體險，視為屬于財產保險范疇的責任保險予以處理，這種以“交強險理賠思維”處理人身保險的做法，有待商榷

　　2.意外傷害保險中，保險金的多少取決于保險合同約定。如合同約定死亡或一眼失明，保險金為50萬元或20萬元，當被保險人的傷情符合合同約定情形，保險公司則應給付保險金50萬元或20萬元。換言之，意外傷害保險的理賠項目只有意外傷害(死亡或傷殘)保險金，沒有其他理賠項目。本案中，法院認定2認為某保險公司只理賠意外傷害和意外醫療兩項是免責條款，進而以侵權責任法明確理賠項目包括誤工費、護理費、精神撫慰金等，意外傷害保險應當適用保險法的規定，這種適用侵權責任法規范意外傷害保險理賠項目的處理模式，有待商榷。

　　3.涉及意外傷害保險的保險糾紛中，適用何種標準確定傷殘程度，需要看保險合同如何約定。當事人發生爭議，只有經過庭審，才知曉雙方對于鑒定標準有無約定，以及保險公司對于約定內容是否盡到提示和明確說明義務。如審理查明，雙方無約定，此時適用范圍更廣的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》確定傷殘程度，是符合實際的;如雙方合同約定適用《人身保險傷殘評定標準》，且保險公司已盡到提示和明確說明義務，則應當啟動重新鑒定程序，按《人身保險傷殘評定標準》鑒定傷殘程度。本案中，法院認定3認為，某保險公司未在舉證期限內(即庭審前)提出書面鑒定申請，故而直接認定適用《道路交通事故受傷人員傷殘評定》并確認李某的傷殘程度，換言之，法院未經庭審便已認定保險合同未約定鑒定標準或某保險公司即使約定鑒定標準卻未履行提示和明確說明義務。這種“未審先判”的做法，暫且不論結果是否正確，至少剝奪了某保險公司應享有的訴訟權利。