案例分析：邵某與某保險公司簽訂了一份保險合同，約定2014年7月1日生效。2014年9月9日邵某去醫院就診，診斷為“結腸炎、結腸不全梗阻”;9月29日，被醫院診斷為結腸癌，邵某遂向保險公司提出人身保險理賠申請，要求依約支付重疾基本保險金18萬元。但該保險公司認為邵某“患病時間”在90天的保險等待期內，根據合同約定其不應承擔保險責任。邵某起訴該保險公司，要求其依約理賠。

　”—— 分歧——

　——評斷——

　　在當事人簽訂的人身保險合同中，重大疾病保險條款規定自合同生效之日起90日等待期內被保險人因導致重大疾病的相關疾病就診，保險公司不承擔保險責任。被保險人邵某在等待期之后被確診為重大疾病，且其于等待期內因同一部位的疾病進行過就診。保險公司若不能證明邵某于等待期就診的疾病系導致其之后被確診的重大疾病，就不能以此主張免責。

　　1.本案中重大疾病保險條款規定的等待期應從何起算。

　　《最高人民法院關于貫徹執行中華人民共和國民法通則若干問題的意見(試行)》第199條規定，按照日、月、年計算期間，當事人對起算時間有約定的，按約定辦。

　　作為保險合同組成部分的重大疾病保險條款規定的等待期為從合同生效之日起90日內，而合同的生效日期為2014年7月1日零時，從該約定的文意理解，等待期應自2014年7月1日起算。

　　民事訴訟法第八十二條第二款規定的期間開始的時和日不計算在期間內，此處的期間系該條第一款規定法定期間和人民法院指定的期間，不包括當事人約定的期間。該重大疾病保險條款系保險公司提供的格式條款，即使當事人對該等待期的起算存在分歧，依照保險法第三十條的規定，對合同條款有兩種以上解釋的，也應作有利于被保險人的解釋。

　　按照自2014年7月1日起算，90日等待期的期限屆滿日為2014年9月28日，邵某于2014年9月29日經內窺鏡診斷為結腸癌并非等待期的第90日，而是等待期屆滿后第1日。故不能認定邵某于等待期內被診斷為結腸癌，該保險公司亦不能以此主張不承擔保險責任。

　　2.保險公司以邵某在等待期因導致重大疾病的相關疾病就診而主張不承擔保險責任，其應否對重大疾病保險條款規定的“導致”關系承擔舉證責任。

　　本案中，保險公司以重大疾病保險條款的規定反駁邵某的訴訟請求，其應就該規定顯示的事實承擔舉證責任，即對邵某在等待期內“因導致重大疾病的相關疾病就診”的事實進行舉證。現雙方對邵某于等待期內因結腸疾病到醫院就診及該次就診的部位與其后來被確診患結腸癌系同一部位的事實均無異議，那么該保險公司是否已經完成對該條款顯示的事實的舉證責任了呢?顯然沒有。

　　根據該條款的規定，結合邵某前后就診的病情，保險公司還需提供證據證明邵某之前就診的結腸炎系導致后來被診斷為結腸癌的疾病，而保險公司對兩者之間的“導致”關系并未提供證據證明。

　　同時，人體系復雜的機體，病理的成因也是多方面的，雖然癌癥的病灶非一日可形成，但是法院亦不能因邵某的前后就診系同一部位而直接認定兩者之間存在“導致”關系，即不能直接認定結腸炎系導致結腸癌的疾病。

　　此外，保險公司作為格式條款的提供方，應已充分注意到條款對己不利的地方，并合理地防范風險，亦如按前述的保險法第三十條的規定，在此情形下可適用不利解釋規則，作出有利于被保險人的解釋。綜上，保險公司以該條款的規定主張不承擔保險責任的證據不足，不應得到支持。

　　作者|揭其勇法官、邱春燕法官，浙江省衢州市中級人民法院

　　來源|人民法院報2016年1月14日第3版