【案情簡介】

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院違紀違法案?（案例來源：《堅定不移地做維護群眾健康的忠誠衛士——關于哈爾濱醫科大學附屬第二醫院違紀違法案件的通報》，衛生部、國務院糾風辦2006年4月26日發布。本案法理解析由李學成撰寫。）

患者翁某，男，75歲，哈爾濱市離休干部。因患惡性淋巴腫瘤，于2005 年5月16日入住哈爾濱醫科大學附屬第二醫院(以下簡稱哈醫大二院)干部病房，后因并發肺部感染、呼吸衰竭，6月1日轉入心外科重癥監護室(以下簡稱心外科ICU)治療，最終因多臟器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，醫院共收取醫療費用138.9萬元。經中央紀委、監察部、衛生部和黑龍江省紀委聯合調查組的調查，哈醫大二院在治療患者翁某的過程中主要存在以下問題：一是違反規定亂收費。違反國家和黑龍江省有關醫療服務價格政策及收費規定，通過自立項目、分解項目、超標準收費、重復收費，以及收取未檢驗、檢查、治療的項目費用和未使用耗材、藥品的費用等手段，當收費20.7萬余元。二是心外科ICU主任為掩蓋違規計費和醫療過程中的問題，偽造并組織有關醫護人員違反規定大量涂改翁某的醫療文書。三是部分科室管理混亂，相關職能科室監管不力。心外科ICU存在醫囑、特護記錄、收費單中藥品數量互不相符和部分醫囑單非醫師本人簽字的現象；使用未經國家審批的進口藥品對自購藥品沒有與患者家屬之間的交接、核對及退藥手續大量外請專家會診而未按規定辦理相應的手續。輸血科嚴重違反輸血管理規定，輸血申請單、血庫出庫單和記賬單所記錄的血液數量互不相符。檢驗科違規計費，檢驗報告單編碼與送檢時間、報告時間不符。物價科、醫務科沒有認真履行監管職責，對上述科室存在的問題未能及時發現和糾正。四是對患者家屬投訴采取的措施不力，處置不當。醫院領導對患者家屬的投訴未給予足夠重視，院內組織調查工作不深入、不扎實，兩次調查沒有查清主要問題，并對媒體發表不負責任的言論，造成了惡劣的社會影響。

為嚴肅紀律，有關方面對主要責任人員依法依紀作出了撤職、行政記大過、吊銷醫師執業證書等處理，對其他醫護人員的違紀違規問題也分別作出了處理。同時，對哈醫大二院給予中止三級甲等醫院稱號一年的處理，限期整改，以觀后效。責成該醫院向患者家屬退還違規收取的費用，并向患者家屬賠禮道歉。哈爾濱醫科大學、黑龍江省衛生廳對哈醫大二院監管不力，責成其寫出深刻檢查。

【法理評析】

本案是社會廣受關注的“天價醫藥費案”，患惡性淋巴腫瘤的翁某在醫院82天共花去住院費138.9萬元。病人家屬又在醫師建議下，自己花錢買了400多萬元的藥品交給醫院作為搶救用，合計耗資達550萬元。這一醫藥費用再一次將過度醫療問題拉入了人們的視野，什么是過度醫療，如何防范過度醫療，這是一個應當思考的問題。

過度醫療是指醫療機構或醫務人員違背臨床醫學規范和倫理準則，不為患者真正提高診療價值而徒增醫療資源耗費的診療行為，包括過度檢查、過度診斷、過度治療和過度護理。過度醫療有如下幾個特點：過度醫療超出了疾病本身的需求。一項疾病的治愈所需要的治療手段是相對固定的，所需花費也是大致可以事先確定的。過度醫療所導致的治療一項疾病所的治療手段和醫藥費用遠遠超出了政策的范圍，嚴重不符合人們的正常心理預期。園過度醫療不符合醫學規律。尊重醫學規律，需要在認真研究患者病情和合理運用醫學知識中尋找治愈患者疾病的最佳方法和手段，而非從醫藥費用的角度考慮收支問題。醫學規律以服從患者生命健康為根本宗旨，不能靠過度醫療謀求經濟利益。過度醫療超出了當時社會的承受能力。一項疾病治療所需的醫藥費用是否是過度的，需要綜合衡量一個社會對該種疾病的承受能力。不同歷史時期，社會的承受能力均不相同。在我國現階段，過度醫疔即超出了當前社會經濟發展的承受能力。當然，不同的疾病，治療費用情況的確無法統一。每一個患者疾病的時間長短、部位、原因、年齡、體質等等，均不相同，因此，即使相同的疾病，其治愈所需費用也無法事先確定下來。但一個社會所承受的某種疾病的大致醫藥費用是可以明確的。

過度醫療形成的原因是多方面的。現行的醫療體制存在問題，亟需改革。我國醫療資源比較稀缺，但對醫院的經濟補償機制不夠健全，醫院的公立和私立改革還沒有完成，初級衛生保健服務機制尚未建立。人們出現疾病，不論是否嚴重，是否需要大醫院治療，都不約而同地涌入大醫院，縣、鄉醫院門可羅雀，醫療資源的嚴重不均導致了大醫院人滿為患，而大醫院的經濟補償機制又不十分健全，大醫院依靠各類檢查謀取各類開支的情況就無法杜絕，過度醫療的情形時常發生。醫生的執業收入和付出之間的矛盾，也是過度醫療存在的原因。醫生對其收入的嚴重不滿，導致在治愈病人時盡可能地進行更多檢查，以增加個人經濟收入。自從司法方面來看，過去的司法解釋規定醫療糾紛中醫療機構應當對醫療行為與損害結果之間不存在因果關系承擔舉證責任，即因果關系舉證責任倒置給了醫療機構，加重了醫療機構的舉證負擔，形成了防御性醫療，這也在一定層面上加劇了過度醫療。而過度醫療就是“防御性醫療”的一種表現形式，醫生為了在可能發生的醫療訴訟中能夠舉證和免責，而對患者進行了超出所患疾病本身的檢查和治療。

過度醫療實質上也是對患者知情同意權的侵害。個人只有對自身所處情況有充分的了解，才能做出自由的決定，所以過度醫療也是一種對患者知情同意權的侵害。《侵權責任法》第五十五條第一款規定。醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊醫療的，醫務人員應當向患者說明醫療風險，替代醫療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在特殊診療活動中，患者不僅具有一般診療活動中所已經具有的知情權，更是獲得了。醫療風險、替代醫療方案"等的知情權，并擁有明確的同意權——醫療手段必須經過患者或其近親屬的書面同意。

如何防范過度醫療?以下幾點措施值得關注一是深化醫療系統市場化改革，健全醫療體制。從根本上來說，過度醫療產生的原因都是由于在計劃經濟向市場經濟轉型期間醫療體制不健全造成的，因此政府部門應該千方百計理順醫療衛生體制，努力解決新舊醫療體制之間存在的根本矛盾；二是切實提高醫務人員技術性收入。在當前這個重視知識，重視人才，按勞取酬的時代，如果我們不能對醫生的高風險，高強度，高技術性的勞動在物質上給予肯定，那么一定會造成人才的流失和激勵機制的疲軟。當提高醫務人員的收入后，他們不僅要為患者提供更優質的服務，而且將接受更為嚴格的約束和監督，同時還能提高醫生的社會地位。由于有了高薪和良好的社會地位，醫生會產生強烈的職業自豪感并十分珍視自身的執業資格，更為自覺地遵守法律和行業規范，形成良好的職業道德三是建立和完善醫療責任保險制度。我國正在推進農村新型合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，同時大力倡導人們通過商業保險來抵御自身醫療風險。全面的醫療保險必將有效遏制過度醫療的產生。

就本案而言，首先，醫療機構過度醫療所收取的醫療費用應當退還給受害人，這是醫療服務合同中醫方違約應當承擔的責任。其次，由于醫療機構對被害人進行過度醫療從而耽誤診療時機造成患者非正常死亡，醫療機構應當承擔相應的醫療損害責任。我國《侵權責任法》第六十三條規定，醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。該條并沒給出如何解決過度醫療的方案，僅為倡導性規定。一般情況下，過度醫療行為是一種違約行為，醫療機構應當承擔違約責任。在醫療機構因為過度醫療從而導致患者人身損害的場合，患者可以根據《合同法》第一百二十二條的規定，選擇向醫療機構主張違約責任或者侵權責任來維護自身合法權益。通常，過度醫療主要造成財產損害，醫療機構應承擔返還醫療費、賠償交通費、住宿費、誤工費等責任。如過度醫療行為還造成患者的人身損害，則醫療機構就要按照侵權責任法規定進行人身損害賠償。另外，現行《侵權責任法》使用統一的醫療損害責任概念，改變了過去醫療侵權糾紛中實行舉證責任倒置的規則，有助于確立了新型的醫患關系模式，防止醫療機構實行防御性醫療，從法律規定層面有效遏制過度醫療的滋生。

【法條鏈接】

《侵權責任法》

第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

第六十三條醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。

　　來源：王康 刑偵案審