1、乘坐校車：由于我自己沒時間接送，小孩自行上學不方便，特向學校申請讓孩子乘坐校車上下學。（）

2、自愿放棄乘坐校車：家庭離學校距離近或自己接送孩子上學等。（）

我選擇（）家長（監護人）簽字：

年月日

同意學生、家長（監護人）的申請要求。

學校負責人簽字：

年月日

1.運行機構組織性能安全穩定、車況良好的接送車用于學生接送，接送車管理嚴格遵照《校車安全管理條例》執行。

2.學校和家庭都有責任對學生進行交通安全、文明乘車教育，引導學生遵守相關規則。

3.服務方保障校車的車輛運行狀況良好，駕駛員和乘務員素質良好。

4.學生乘坐學校接送車，必須接受和服從學校和司乘人員的管理；上學、放學沒有特殊情況，必須乘坐由學校安排的接送車次，有特殊情況者，必須預先報告相關班次的司乘人員以及班主任，否則一切后果自負。

5.上學時，家長按照學校排定的接送點和接送時間，提前送小孩到接送點候車，小孩上接送車后方可離開；放學時，家長按照學校接送車到點時間，提前在接送點等候，如因天氣、路況等原因遲到的，請家長耐心等待。

6.乘坐校車，在指定站點上下車，由家長（或監護人）接送，上學自站點上校車后到學校；放學自上校車后到指定站點下車止，安全管理由車輛運營方負責；學生上學上車之前和下午放學回家下車以后的安全由學生或家長（監護人）負責。

7.如遇特殊情況，按國家相關條例進行處理。

8.本協議一式兩份，學校和學生家長（監護人）各執一份。

學校名稱（蓋章）：監護人簽字：

學校負責人簽字：學生簽字：

年月日年月日