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出質人：_________
通訊地址：_________
法定代表人：_________
質權人：_________
通訊地址：_________
法定代表人：_________
登記日期：_________
質押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：
第1條被擔保的主債權種類
第2條質押期限
第3條專利件數、名稱、專利號、申請號、頒證日
第4條質押擔保的范圍
第5條質押的金額與支付方式
第6條對質押期間進行專利權轉讓或實施許可的約定
第7條對質押期間維持專利權有效的約定
第8條出現專利糾紛時出質人的責任
第9條質押期間專利權被撤銷或被宣告無效時的處理
第10條違約及索賠
第11條爭議的解決方法
第12條質押期滿而債權不能按時實現時，質物的處置方式
第13條當事人認為需要約定的其他事項
出質人（蓋章）：_________質權人（簽字）：_________
授權代表（簽字）：_________代理人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
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