甲方：__________，性別_____，年齡_____，身份證號：_______________，住址：_______________，聯(lián)系方式：____________________。

乙方：__________，性別_____，年齡_____，身份證號：_______________，住址：_______________，聯(lián)系方式:____________________。

事情概況：_____年_____月，乙方一直有神經性疾病，甲方玩笑用手碰了乙方肩膀導致乙方舊病復發(fā)，經過拍片、彩超診斷，乙方組織器官完好，無疾病，乙方并未住院。雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、甲方應支付 元給乙方，乙方放棄追究甲方責任。

2、上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配處理，其分配處理的方式、后果與甲方無任何關系。

3、甲方支付約定的所有金額后，乙方就此事保證不再以任何形式和任何理由，就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。

4、甲方履行支付義務后，就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。有此事衍生的結果亦由甲乙雙方自行承擔。甲乙雙方對此不再承擔任何責任。

5、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

6、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方明此協(xié)議所涉及的內容，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。因本協(xié)議產生的一切糾紛，雙方一致選擇由北京仲裁委員會仲裁。

8、本協(xié)議自甲乙雙方簽字生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

甲方：____________________乙方：_______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日