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格式和范文網上有很多，建議你百度一下，并自己草擬。
但是，建議你在起草之前跟檢察院聯系一下，確認有提出民事賠償的要求，并了解相關的法律法規，知悉自己可以主張的權益。
建議咨詢過律師后再寫，或直接找律師代書。
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